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交通事故|治療費2

2014年11月11日

こんにちは!保険のお店てんとう虫&クローバーの河野直明です。

埼玉県の桶川市(JR高崎線の北上尾駅が最寄りです)で、生命保険や損害保険の専業プロ代理店として、日々皆さまからの保険に関するご相談やご契約を賜っております。

お客さまから「保険は安心料」、「保険はお守りだからね」、そんな言葉を頂く事があります。「本当にお守りになれば良いのにな」、「保険に加入していれば、本当に災害に遭わない、病気に罹らなければ良いのにな」、この仕事を始めた頃から、漠然とそう感じていました。

でも、残念ながら、保険にそんな力はありません。保険は、どうしても「事が起きた後」、しかも「経済的な損失の補填、経済的な危機の回避」が、主な役割です。

そんな「事後に出番が回ってくる保険」を販売するものとして、「事前に何か出来ないかな」という思いで始めたブログです。

ご愛読頂いております皆さまご自身や、皆さまの大切な人や愛する人の幸せの為に、知っておいて欲しいと思う情報や考え方を、ご紹介しております。

 

一口に「治療費」と言っても、色々なんですね。さて、パパさんのやり残した事は何でしょうか?

 

サン
ところで、「治療費」のお勉強でやり残した事って何でしか?
パパ
そうそう。やり残した事だよね。その前にまず、「人的損害」として主張出来る「治療費」は、「診断書や診療報酬明細書によって交通事故と相当因果関係のある治療費に限る」っていう事は、ちゃんと覚えているかな?
サン&レイン
ほ~いでし!
パパ
良かった(笑)。それでね、やり残した事っていうのは、その「治療費」について、「どの位の期間」っていうか、「いつの分まで」の請求が出来るかって事なんだけど、解る?
サン
そんなの、ケガが治るまでに決まってるでしよ!
レイン
ケガが治る事を「完治」って言う事も知ってるじょ!
パパ
サンちゃんも、レイ君も良く解っているようだね(笑)。
サン&レイン
エッヘンでし~(嬉)!
パパ
でもね、実は全てのケースにおいて、「完治」するまでっていう事では無いんだ。
サン&レイン
エ~ッ! どういう事でしか?
パパ
それはね、「治療期間」の考え方として、「治療によりケガが治るまで」という事ではなくて、「治療によりケガの状態の改善や回復が認められるまで」っていう考え方だからなのかな。
サン&レイン
ややこしいでし~!?
パパ
あの~、先に言っておくけど、僕が理屈っぽいから、わざとややこしい言い回しをしている訳ではないからね!
サン&レイン
じゃあ、何なんでしか?
パパ
やっぱりそう思っていたのか・・。 まあ、いいや。 つまり、実際には色々なパターンがあってね、「治療によりケガが治るまで」の期間と、「治療によりケガの状態の改善や回復が認められるまで」の期間が、一致しないケースもあるっていう事なんだよね。
サン
例えば、どんな場合でしか?
パパ
例えば、交通事故により負傷した人が「完治をする前に亡くなってしまった場合」には、「治療によりケガが治るまで」という事にならずに、治療が終わってしまうでしょ。
レイン
確かにそう言われれば、そうだじょ!
パパ
それ以外にも、負傷者本人が「ケガの回復や改善の為に、まだ病院で治療をしたい」と希望していても、「診断書」や「診療報酬明細書」の記載内容に、「これ以上治療しても、ケガの回復や改善が見込めない」とか、「これ以上の治療は、交通事故との相当因果関係が認められない」なんて書かれている場合には、負傷者本人が思う「完治」という状態の前に、「治療期間」が終了したっていう解釈になってしまって、その後に掛かる「治療費」の主張が、基本的には認めてもらえないんだよ。
サン
ヒョエ~、そんなケースもあるでしか!
パパ
そうなんだよね。
レイン
でも、そうなったら困ってしまうじょ!
パパ
そうだよね。実際に、その辺りの主張が通る通らないという争いもあるくらいなんだよ。ただね、明らかに「ケガの回復や改善が認められない場合」や、「交通事故との相当因果関係が認めれない場合」を除いては、負傷者に不利な扱いにはならないから心配しないでね。それを身近な例で説明すると、例えば交通事故で「ムチ打ち症」という頸部等の打撲・捻挫になってしまった場合、本来は「3か月以上の治療継続はケガの回復や改善に結びつかない」っていう医学的な見解があるらしいんだけど、だからと言って、必ずしも3か月までしか主張が通らないかというとそういう事はなくて、実際には、半年~1年位を治療期間として主張して、それを認めてもらえる場合もあるんだよ。まあ、それも本当にケガの症状が重い場合で、「診断書」や「診療報酬明細書」に相当であると記載がされている場合だけどね。
サン&レイン
ふむふむでし~!
パパ
どう?サンちゃんもレイ君も、「治療期間」っていう事については、理解出来たかな?
サン&レイン
何となくでしけど・・。
パパ
そっか、何となくでも大丈夫だよ(笑)。それからね、その「治療期間」についての理解を深める為にも、一つ「症状固定」っていう言葉を覚えて欲しいんだ。
サン&レイン
しょう・うじょ・うこて・い!?
パパ
そう。この「症状固定」っていうのはね、「治療を続けてもそれ以上症状の改善や回復が望めない状態」を言うんだけど、つまり、「症状固定」までが相当な「治療期間」であり、「症状固定」までの「治療費」を相当因果関係のある損害と認められるっていう事だね。当然、「症状固定」の後に発生した「治療費」については、特段の事情がない限り損害とは認めてもらえないし、これからのお勉強で出てくる「休業損害」や「遺失利益」、「慰謝料」の損害額計算についても、「症状固定」がいつであるか、つまり、「症状固定日」がいつなのかが、とっても重要な事になってくるんだよ。
サン&レイン
なるなるでし~!
パパ
まとめると、こういう事になるかな。「治療期間」として認められるケースは3つあって、一つは「ケガが治る完治」。二つ目は「完治前の死亡」。そして三つ目に「ケガの改善や回復がこれ以上望めない症状固定」。
サン
パパさん、「完治」や「死亡」はみんな納得すると思うでしけど、「症状固定」という認定の場合、そこからの治療費が損害と認めてもらえなくても、みんな納得するんでしか?
パパ
サンちゃん、スルドイ! 実は「症状固定」には、「後遺障害該当」と「後遺障害非該当」の2種類があって、その内の「後遺障害該当」になった場合には、その後の「治療費」に代わる補償として、「後遺障害慰謝料」や「後遺障害遺失利益」などの損害請求項目があって、本当に身体に重い障害が残ってしまう場合には、ちゃんと損害の主張が出来る仕組みになっているんだよ。詳しくは、これからお勉強するそれぞれのパートでやっていくからね。
サン&レイン
なるなるでし~!
パパ 
それじゃあ、ちょうど区切りが良いから、続きは次回にしようね!
サン&レイン
ほ~いでし!

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